【土地、建築改良物抵押權設定契約書】
申請內容
受理申請機關*
受理機關  地政事務所 
   
契約書資料
權利種類
提供擔保權利種類
立約日期* 民國Calendar (例:0970101)
擔保債權總金額* 新台幣 元整
擔保債權種類及範圍*
擔保債權確定日期* 民國Calendar (例:0970101)
債務清償日期* 或民國Calendar (例:0970101)
利息(率)
遲延利息(率)
違約金
其他擔保範圍約定
申請登記以外之約定事項
權利人或義務人資料
權利人或
義務人
姓名或名稱* 債權額比例 債務額比例 出生日期 * 統一編號 住址*  
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/ Calendar (例:0970101)

土地標示資料
段小段* 地號* 面積(平方公尺)* 設定權利範圍*  
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建物標示資料
段小段* 建號* 門牌* 建物
坐落地號*
附屬建物* 總面積(平方公尺)* 設定權利範圍*
 
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